卵巢,患者,病灶,腹腔,盆腔

提問: 關于子宮內膜異位癥的治療 問題補充: 我今年35歲,在99年的做過巧克力囊腫的手術,摘除右側的卵巢.在2001年以后在每月來月經的時候右側腹部很疼,在這以后一年比一年重,發展到右側的大腿在來月經的時候有放射狀的神經痛,每天靠吃止疼藥來制止疼痛.現在腹部能摸到一團很硬的包,去檢查大夫說我是冰凍骨盆了!!此前的癥狀大夫說是子宮內膜異位癥.最近這兩年月經不準,量少,量多時腹疼的要命.想請問哪里能看這個病!!! 医师解答: 癥狀:子宮內膜異位癥的臨床表現  本病多發生在~歲婦女主訴為繼發性漸進性嚴重痛經應高度懷疑為子宮內膜異位癥患者常伴有不孕月經過多及性感不快婦科檢查時子宮略脹大子宮骶韌帶或子宮頸后壁有結節觸及時可診斷為子宮內膜異位癥卵巢內膜樣囊腫存在時雙合診可觸及側或雙側囊性或囊實性腫塊般在cm直徑以內與周圍有粘連感  直腸膀胱周期性出血月經期排便疼痛首先應考慮直腸膀胱的子宮內膜異位癥必要時可做膀胱鏡或直腸鏡檢查有潰瘍時還應取組織做病理檢查  腹壁疤痕有周期性硬結疼痛病史中有經腹子宮腹壁懸吊術剖腹產或剖宮手術者則診斷亦可確立  可疑病例經藥物治療有效者亦可診斷  凡形成局部腫塊接近體表者盡可能取組織(切取或用肝穿刺針取)送作病理檢查可以確診  B超內膜樣囊腫聲象圖呈顆粒狀細小回聲如囊液粘稠內部漂浮有內膜碎片時易與畸胎瘤內脂肪中含有毛發的回聲特點相似即為液內見小細光帶呈平行虛線狀分布有時內部見分隔將其分成數個大小不等的囊腔各個囊腔之間回聲不致常與子宮粘連而兩者邊界不清畸胎瘤則般囊腫邊界清晰卵巢內膜樣囊腫也易與附件炎塊及輸卵管妊娠聲象圖混淆故應結合臨床各自特點加以鑒別此外應用陰道探頭使腫塊處于高頻率聲的近場對位于盆腔腫塊性質的鑒別有其優越性可確定腫塊性質及來源還可在超聲指導下穿刺抽取囊液或活檢以明確診斷  X線檢查:可做單獨盆腔充氣造影盆腔充氣造影及子宮輸卵管碘油造影和單獨子宮輸卵管造影多數內異癥患者有內生殖器官的粘連及與腸曲粘連異位內膜最易種植于子宮直腸陷凹故粘連的內生殖器易發生于子宮直腸陷凹使之變淺尤其在盆腔充氣造影側位片顯示更明顯輸卵管卵巢可形成粘連團塊在充拍片或在充氣造影顯示更清楚碘油子宮輸卵管造影可保持通暢或通而欠暢往往小時復查片中可見碘油因粘連而涂抹不佳呈小團塊狀或粗細不等的點狀似雪花樣表現結合排除其他不孕原因及具有痛經等病史可有助于診斷子宮內膜異位癥  腹腔鏡:為診斷內異癥的有效方法鏡檢所見最新鮮的種植灶呈黃色小水泡;生物活性最強的為大焰狀出血灶;多數散在病灶融合成咖啡色斑塊并向深部植入;骶韌帶增粗硬化縮短;盆底腹膜疤痕形成使子宮直腸窩變淺;卵巢種植灶多起于卵巢游離緣及其背側最初為~mm肉芽狀灶漸漸向卵巢皮質發展形成巧克力囊表面呈灰蘭色多為雙側相互連粘倒向子宮直腸窩與子宮直腸及周圍組織廣泛粘連Ⅰ~Ⅱ期輸卵管無異常Ⅲ~Ⅳ期卵管跨于巧囊之上被動延長呈水腫蠕動受限傘部多正常通暢或通而不暢做腹腔鏡時應做子宮輸卵管通液術  抗子宮內膜抗體(EMAb):年Mathur用血凝間接免疫熒光法發現在內異癥患者血液宮頸粘液陰道分泌物中和子宮內膜處有EMAb許多學者報告不同例數用不同方法側出內異癥患者血液中含有EMAb其敏感性在~%其特異性在~%患者經丹那唑及促性腺激素釋放激素激動劑(GNRHa)治療后血清中EMAb濃度明顯降低故血清EMAb的檢測不失為種內異癥患者診斷及療效觀察的有效輔助手段  CA-:年代末Knapp和Bast首先制備了人卵巢上皮細胞癌細胞膜抗原抗體板命名為CA-(抗原)和OC-(抗體)為臨床分子生物學研究的突出良好開端Barbeiri認為內異癥患者CA-升高的原因為內異癥內膜細胞反流入盆腔后經過體腔生化間變(biochemical coelomic metaplasia)從而產生較多CA-抗原此外內異癥者伴炎癥增加CA-抗原這種抗原經常出現于患者血液中而產生抗體  子宮內膜異位癥的癥狀與體征隨異位內膜的部位而不同并與月經周期有密切關系  癥狀  ()痛經:為常見而突出的癥狀多為繼發性即自發生內膜異位開始患者訴說以往月經來潮時并無疼痛而從某個時期開始出現痛經可發生在月經前月經時及月經后有的痛經較重難忍需要臥床休息或用藥物止痛疼痛常隨著月經周期而加重由于雌激素水平不斷高漲使異位的子宮內膜增生腫脹如再受孕激素影響則出血刺激局部組織以致疼痛如系內在性子宮內膜異位癥更可促使子宮肌肉攣縮痛經勢必更為顯著異位組織無出血的病例其痛經可能由血管充血引起月經過后異位內膜逐漸萎縮而痛經消逝此外在盆腔子宮內膜異位癥中可查出許多炎癥過程很可能局部的炎癥過程伴有活躍的腹膜病變從而產生前列腺素激肽和其他肽類物質引起疼痛或觸痛  但疼痛程度往往不能反映出腹腔鏡檢所查出的疾病程度臨床上子宮內膜異位顯著但無痛經者占%左右  婦女的心理狀況也能影響痛覺   ()月經過多:內在性子宮內膜異位癥月經量往往增多經期延長可能由于內膜增多所致但多伴有卵巢功能失調  ()不孕:子宮內膜異位患者常伴有不孕根據天津上海兩地報道原發性不孕占.~.%繼發性不孕占.~.%不孕與內膜異位癥的因果關系尚有爭論盆腔內膜異位癥常可引起輸卵管周圍粘連影響卵母細胞撿拾或導致管腔堵塞或因卵巢病變影響排卵的正常進行而造成不孕但亦有人認為長期不孕月經無閉止時期可造成子宮內膜異位的機會;而旦懷孕則異位內膜受到抑制而萎縮  ()性交疼痛:發生于子宮直腸窩陰道直腸隔的子宮內膜異位癥使周圍組織腫脹而影響性生活月經前期性感不快加重  ()大便墜脹:般發生在月經前期或月經后患者感到糞便通過直腸時疼痛難忍而其他時間并無此感覺為子宮直腸窩及直腸附近子宮內膜異位癥的典型癥狀偶見異位內膜深達直腸粘膜則有月經期直腸出血子宮內膜異位病變圍繞直腸形成狹窄者有里急后重及梗阻癥狀故與癌瘤相似  ()膀胱癥狀:多見于子宮內膜異位至膀胱者有周期性尿頻尿痛癥狀;侵犯膀胱粘膜時則可發生周期性血尿  腹壁疤痕及臍部的子宮內膜異位癥則出現周期性局部腫塊及疼痛  張令浩報道例不孕癥腹腔鏡檢查中例為不同期別的子宮內膜異位癥輸卵管雙側通暢的為例(.%)側通暢另側欠通暢或阻塞者為例(.%)雙側欠通或側欠通側阻塞者為例(.%)雙側不通者例(.%)雙側輸卵管不通肯定不能自然致孕占內異癥不孕的/;雙側或側通而不暢者占/弱;/雙側皆通或側通占到/弱輸卵管阻塞或通而不暢者以及傘端周圍有粘連皆影響卵細胞進入輸卵管內但側通暢輸卵管甚至兩側都通者也發生不孕此外卵巢受異位子宮內膜破壞也影響卵細胞發育或排卵及黃體功能不健上述變化容易解釋不孕機制內異癥患者自身免疫反應也對精子和受精卵不利  內異癥患者流產率也較高據Jones及Jones和Naples等報道內異癥受孕者流產率可同達~%Naples還報道內異癥患者經手術治療后流產率下降到%  體征 內在性子宮內膜異位癥患者往往子宮脹大但很少超過個月妊娠多為致性脹大也可能感到某部比較突出猶如子宮肌瘤如為后位子宮往往粘連固定在子宮直腸窩子宮骶韌帶或宮頸后壁常可觸及個或更多硬性小結節如綠豆或黃豆大小多有明顯觸痛肛診更為明顯這點很重要偶然在陰道后穹窿可見到黑紫色大出血點或結節如直腸有較多病變時可觸及硬塊甚至誤診為直腸癌  卵巢血腫常與周圍粘連固定婦科雙合診時可觸及張力較大之包塊并有壓痛結合不孕史易誤診為附件炎塊破裂后發生內出血表現為急性腹痛完整介紹>>檢查:子宮內膜異位癥應該做哪些檢查  內在性子宮內膜異位癥者子宮多增大變硬般不超過個月妊娠大小多有壓痛可能為局限性隆起也可能為均勻性增大外在性子宮內膜異位征者可在子宮側或雙側附件區捫及子宮相連的張力較大不活動包塊有壓痛;在子宮骶骨韌帶子宮后壁或子宮直腸陷凹處可捫及至數個米粒至蠶豆大小不等的硬結明顯觸痛肛診時尤為明顯如陰道直腸受累在陰道后穹窿可觸及甚至可見到突出的紫褐色結節并發癥:子宮內膜異位癥會引起哪些并發癥  同時可見月經過多不孕痛經性交疼痛等治療:子宮內膜異位癥的治療方法  治療前盡可能明確診斷并考慮患者年齡對生育要求病情嚴重程度癥狀及病灶范圍加以全面考慮  激素治療  ()丹那唑:是種合成甾體α-乙炔睪丸酮的衍生物其主要作用是抑制下丘腦GnRH產生從而使FSHLH合成及釋放減少導致卵巢功能受抑制亦可直接抑制卵巢甾體激素的合成或競爭性與雌孕激素受體結合從而導致異位內膜萎縮不排卵及閉經丹那唑還有輕度雄激素作用產生毛發增多聲音變低沉乳房變小及痤瘡出現等男性化表現丹那唑 另常見副作用是水分潴留及體重增加患有高血壓心臟病或腎功能不全者不宜應用丹那唑主要通過肝臟代謝并可能對肝細胞產生定損害故患有肝疾患的婦女禁用  常用劑量為mg/d為~次口服從月經開始服用般在個月左右癥狀即有所減輕如無效可加至~mg/d取得效果后再逐漸減至mg/d療程般為個月~%均取得閉經的效果  丹那唑對盆腔腹膜的內異癥療效較好對大于cm直徑卵巢異位腫塊療效較差  ()內美通(Nemestran):即烯高諾酮(R)為去甲睪丸酮衍生物具有較高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用抑制FSH及LH分泌使體內雌激素水平下降異位內膜萎縮吸收  ()促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa):年Meldtum及Lemay報道應用LHRHa治療內異癥獲得良好效果LHRH對垂體有雙相作用LHRH大量持續應用使垂體細胞呈降調反應即垂體細胞受體被激素占滿無法合成釋放FSHLH而起反調節作用副反應為潮熱陰道干燥頭痛陰道少量流血等  ()苯氧胺(TamoxifenTMX):為雙苯乙烯衍生物劑量為mg×/d月經第天開始天為療程  ()合成孕激素:可用炔異諾酮炔諾酮或甲孕酮(安宮黃體酮)等作周期性治療使異位內膜退化從月經周期第天開始至第天每日口服上述種藥物~mg療程視治療效果而定此法可抑制排卵因此對希望生育者可從月經周期第天開始到第天每日應用炔異諾酮或炔諾酮mg這樣既可控制子宮內膜異位癥又不致于影響排卵部分病例在治療期有較重的副作用如惡心嘔吐頭痛發脹子宮絞痛乳房疼痛以及由于水分潴留及食欲改善而體重過度增加等給予鎮靜劑止吐劑利尿藥及低鹽飲食可以減輕  睪丸素:對本癥也有定療效應用劑量應隨病人之耐受量而定最好開始劑量為mg每日次于月經周期后周開始口服這種劑量很少影響月經周期及發生男性化副作用但要達到止痛目的常需持續服用幾個周期此后可減低劑量再維持治療個時期后停藥觀察如能妊娠則本病即能治愈  手術治療  手術治療為子宮內膜異位癥的主要方法因為在直視下可以基本上明確病灶范圍和性質對解除疼痛促進生育功能效果較好療程短尤其對重癥者纖維化多粘連緊密藥物不易奏效較大卵巢內膜樣囊腫藥物治療無效手術尚有可能保留有效卵巢組織手術可分為保守性手術半根治性手術和根治性手術種  ()保守性手術:主要用于年輕有生育要求者保留子宮及附件(盡量保留雙側)只是切除病灶分離粘連重建卵巢修復組織近年來應用顯微外科手術切除異位病灶仔細縫合創面重建盆腔腹膜仔細止血徹底沖洗使手術效果臻于完善提高手術后妊娠成功率降低復發率  腹腔鏡手術:通過腹腔鏡檢查可明確診斷可用特種設計的刀剪鉗等進行病灶切除分離粘連在腹腔鏡下可用CO激光器或氦-氖激光器燒灼病灶即在恥骨聯合上cm處做第切口激光刀通過這切口的套管進入盆腔在腹腔鏡直視下燒灼病灶也可經腹腔鏡穿刺吸出囊液再用生理鹽水沖洗然后注入無水乙醇~ml固定~分鐘后吸出最后用生理鹽水沖洗后吸出  在腹腔鏡下還可行輸卵管通液檢查  B超下行卵巢內膜樣囊腫穿刺術:對手術剝離術后或腹腔鏡下穿刺后復發病例可考慮超聲下穿刺術及藥物治療  剖腹保守性手術:用于較嚴重病灶粘連患者尤其是無腹腔鏡設備醫療機構或腹腔鏡掌握不熟練者皆可實行剖腹手術分離粘連挖除卵巢子宮內膜樣囊腫盡可能保留正常的卵巢組織如病灶僅限于側且較重另側正常有人主張將病側附件切除這樣做妊娠率較保留病側卵巢后的妊娠率高還可做簡單子宮懸吊術是否做骶前神經切除值得商榷  保守手術的重要目的之為希望妊娠足月分娩故術前應對夫婦雙方進行徹底的不孕檢查術后復發者仍可再次采用保守手術仍可獲得療效  ()半根治手術:無生育要求病灶嚴重而年齡較輕者(<歲)可行子宮和病灶全切但盡可能保留側正常的卵巢組織以避免絕經期癥狀過早出現般認為半根治術后復發率低后遺癥少切除子宮可去除具有活力的子宮內膜細胞種植的來源從而可減少復發機會但因保留了卵巢仍有可能復發  ()根治性手術:年齡接近絕經期尤其病情重有過復發者應實行全子宮及雙側附件切除手術時盡可能避免卵巢內膜囊腫破裂囊液流出時應盡快吸盡沖洗術后出現更年期綜合癥者可用鎮靜劑及尼爾雌醇  腹壁會陰切口處發生子宮內膜異位癥者應徹底切除否則會復發  子宮內膜異位癥患者常合并排卵功能障礙故不論采用激素治療或保守性手術治療皆可用HMG或/及克羅米芬促卵泡成熟排卵  如為不育而實行保守手術治療者可應用激素治療~個月以鞏固療效但有人認為術后年是妊娠最易發生的時間用丹那唑或假孕治療反而減少受孕機會而不主張用  放射治療  雖然放療用于子宮內膜異位癥已有多年歷史但應用多種藥物及手術達到很高療效般不破壞卵巢功能而放射治療子宮內膜異位癥的作用在于破壞卵巢組織從而消除卵巢激素的影響使異位的內膜萎縮達到治療的目的放射線對異位的內膜破壞作用并不明顯但對既不能耐受激素治療又因病灶位于腸道泌尿道及廣泛盆腔粘連尤其是合并心肺或腎等嚴重疾病本人又分懼怕手術的個別患者也可采用體外放療破壞卵巢功能達到治療目的即便個別接受放療者必須先明確診斷特別是不能將惡性卵巢腫瘤誤診為子宮內膜囊腫以至錯治而延誤正確治療完整介紹>>鑒別診斷:子宮內膜異位癥容易與哪些疾病混淆  子宮肌瘤 子宮肌瘤常表現類似癥狀般子宮內膜異位癥痛經較重為繼發漸進子宮致性脹大但不甚大如伴發其他部位異位內膜時則有助于鑒別確實困難者可試用藥物治療如癥狀迅速(用藥~個月)改善診斷傾向于子宮內膜異位癥應當指出子宮腺肌病可與子宮肌瘤同時存在(約%)般術前較難鑒別須待手術切除子宮的病理檢查  附件炎 卵巢的子宮內膜異位癥往往誤診為附件炎癥者都能在盆腔形成有壓痛的固著包塊但子宮內膜異位癥病人無急性感染病史患者多經各種抗炎治療而毫無效果并應詳細詢問痛經開始時期及疼痛程度這種病例往往子宮直腸窩處有異位內膜結節如仔細檢查當可查出有助診斷必要時可用藥物試探治療觀察有無療效來鑒別般在卵巢的子宮內膜異位癥輸卵管往往通暢因此可試用輸卵管通水試驗如通暢則可排除輸卵管炎癥  卵巢惡性腫瘤 卵巢癌誤診為卵巢的子宮內膜異位癥則延誤治療故必須慎重卵巢癌不定有腹痛癥狀如有往往也為持續性不像子宮內膜異位癥的周期性腹痛檢查時卵巢癌為實質感表面凹凸不平體積亦較大卵巢的子宮內膜異位癥還可能伴發其他部位的子宮內膜異位癥而兼有各該部位病變的體征對于不能鑒別的患者年齡大的應實行剖腹探查年紀輕的可短時按子宮內膜異位癥治療以觀察療效  直腸癌 當子宮內膜異位癥侵犯直腸乙狀結腸而范圍較廣時往往在該處形成硬塊造成部分梗阻個別情況異位子宮內膜侵及腸粘膜引起出血則更似直腸癌但直腸癌的發生率遠較腸子宮內膜異位癥的發生率高般直腸癌患者體重減輕明顯腸出血較頻與月經無關無痛經肛診時腫瘤固定于腸壁腸壁周皆狹窄鋇灌腸可見腸粘膜不平鋇充盈不良范圍小乙狀結腸鏡檢查看到潰瘍出血活檢可確診腸子宮內膜異位癥體重不減輕腸很少出血個別出血也在月經期發生痛經較重肛診時粘膜與其底部腫塊不相粘連僅前壁發硬鋇灌腸顯示腸粘膜光滑鋇充盈不良范圍廣
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